Prohlášení
o druhém jméně, nebo o české podobě jména již zapsaného 

v souladu s § 61, zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení
a o změně některých souvisejících zákonů

Údaje o osobě, která činí prohlášení :

Jméno a příjmení			________________________________________________

Datum a místo narození		________________________________________________

Rodné číslo				________________________________________________

Údaj o místu trvalého pobytu		________________________________________________

prohlašuji,

že budu užívat jméno _______________________________________

1.  které je českou podobou jména _______________________________    § 63, odst. 2

2.  které mám zapsáno v matrice narození jako druhé v pořadí - § 86

3.  které si volím jako další - § 62, odst. 3

Beru na vědomí, že podle ust. § 63, odst. 2, zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení 
a o změně některých souvisejících zákonů lze toto prohlášení učinit pouze jednou a nelze je vzít zpět. 

						_________________________________
								podpis prohlašovatele 
/úředně ověřený v případě, že prohlášení nebylo učiněno před matrikářkou/

Prohlášení bylo učiněno před matrikářkou -    ano   -   ne  /zakroužkujte/

Předložené doklady :

Rodný list vydán v__________________, sv.______, roč. ______, str. ______, poř.č. ______ 

Průkaz totožnosti č. ________________ , vydán dne _____________ kým _______________

							_________________________________										matrikářka