┌	┐
Městský úřad Sušice
Odbor životního prostředí
Náměstí Svobody 138
342 01  Sušice

	└	┘

Žádost o stanovení ochranného pásma vodního díla nebo jeho změnu
[§ 58 odst. 3 vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE3) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.	Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

2.   Je-li žádáno o změnu stanovení ochranného pásma vodního díla: 
Ochranné pásmo vodního díla stanovil: 
…………………………………………………………………………………………….....
dne …………………………………… čj. ……………………………………...………….

3.	Údaje o vodním díle, pro které se ochranné pásmo stanoví:
Název vodního díla    ……………………..............................................
Název obce     ………………..........................................................
Název katastrálního území    ……………..............................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	.................................. ………………………………………………………………………………………………
(V případě většího počtu se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V případě, že vodní dílo souvisí s povrchovými vodami:
Název vodního toku	..................................
Říční kilometr (staničení)	..................................

4. 	Údaje o ochranném pásmu:
      Parcelní čísla dotčených pozemků nebo staveb podle katastru nemovitostí: 
Pozemek	Katastrální území		Vlastník a jeho adresa	
parc. č.	druh			

				

			

				
      (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)

5.	Zpracovatel projektové dokumentace: 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Adresa .............................................................................
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...........................

V ....................... dne ..............         

	                      ............................
	                    podpis(y) žadatele(ů)
	                  (jméno, příjmení, funkce)

Přílohy
1.	Situace širších vztahů navrhovaného ochranného pásma a jeho okolí, schematicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1 : 10 000 až 1 : 50 000.
2.	Kopie katastrální mapy se zobrazením průběhu hranice ochranného pásma mapovou značkou podle zvláštního právního předpisu4). 
3.	Záznam podrobného měření změn obsahující geometrické a polohové určení ochranného pásma, pokud jeho hranice není shodná s hranicemi parcel v katastrální mapě. 
4.	Seznam nemovitostí5), podle obcí a katastrálních území s uvedením parcelních čísel, na kterých je navrhováno ochranné pásmo.
5.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy6). 
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ………………….………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
   jiné ……………………………….………………………………………………………………………

6.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud ochranné pásmo souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným ke stanovení ochranného pásma; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
7.	Stanovisko správce povodí k navrženému rozsahu ochranného pásma.
8.	Vyjádření příslušného správce vodního toku, pokud se žádost o stanovení ochranného pásma  týká tohoto vodního toku. 
9.	Výčet a druh chráněných území stanovených podle zvláštních právních předpisů6), ve kterých se navrhované ochranné pásmo nachází.
10.	Projektová dokumentace ochranného pásma zpracovaná oprávněnou osobou; tato projektová dokumentace musí obsahovat také návrh zákazu nebo omezení umísťování a provádění některých staveb nebo činností.
11.	Doklad prokazující vlastnické právo k vodnímu dílu, nelze-li toto právo ověřit v katastru nemovitostí.
12.	V případě žádosti o změnu ochranného pásma podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 11. 
13.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky
1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba. V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE3); 
–	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
3)	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4)	Ustanovení § 30 odst. 2 písm. a) vyhlášky č. 26/2007 Sb., kterou se provádí zákon č. 265/1992 Sb., o zápisech vlastnických a jiných věcných práv k nemovitostem, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č.  344/1992 Sb., o katastru nemovitostí České republiky (katastrální zákon), ve znění pozdějších předpisů, (katastrální vyhláška).
5)	Seznam nemovitostí – jedná se o nemovitosti evidované v katastru nemovitostí podle ustanovení § 2 odst. 1 zákona č. 344/1992 Sb., o katastru nemovitostí České republiky (katastrální zákon), ve znění pozdějších předpisů.
6)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.