Město Sušice, Městský úřad v Sušici, odbor majetku a rozvoje města
ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU

I. Identifikace žadatele

 
Příjmení a jméno žadatele: 			

	Rozen-ý/-á/:		

	Rok narození:			Telefon:	

	Trvalé bydliště:		

	Doručovací adresa:		

II. Rodinné poměry:

	Stav:			Děti (počet celkem):	

Příjm. a jméno manžel-a/-ky/:		

	Trvalé bydliště:		

	Doručovací adresa:		

Nezaopatřené děti (počet a roky narození):

Osoby, které budou bydlet se žadatelem ve spol. domácnosti:

	jméno	 rok narození 	vztah k žadateli

  1.	

  2.	

  3.	

  4.	

  5.	

  6.	

III. Současné bydlení:

Stávající forma bydlení: 			rodinný domek - byt*)

Majitel/pronajímatel (adresa):		

_________________________________________________________________________

Kategorie bytu:			
   Vysvětlivky:
   I. kategorie – byt s ústředním topením a úplným nebo částečným základním příslušenstvím
   II. kategorie – byt bez ústředního topení s úplným základním příslušenstvím
   III. kategorie – byt bez ústředního topení a s částečným základním příslušenstvím v bytě pod uzavřením
   IV. kategorie – byt bez ústředního topení a bez základního příslušenství

  Velikost bytu: 

  kuchyně_______________m2                                                                             4. pokoj______________	m2                                                    

  kuchyně_______________m2                                                                             5. pokoj______________	m2

   1. pokoj_______________m2                                                                    6. pokoj______________	m2                  
 
  2. pokoj_______________m2                                                                          koupelna______________	m2

  3. pokoj_______________m2                                                   záchod______________	m2

                                                                                                                                                                                                                                                                                     
	
 	                                                                            Velikost bytu celkem:______________m2

	Počet osob bydlících v dosavadním bytě:		

	Z toho nezaopatřených dětí:		

	Obytná plocha na 1 osobu (vyplní MÚ):		

	Počet současně bydlících generací:		

	Potvrzení údajů majitelem/pronajímatelem:	

	Vztah žadatele k dosavadnímu bydlení:
	vlastní	ano – ne*)
	u rodičů	ano – ne*)
	u rodičů se sourozenci	ano – ne*)
	u prarodičů	ano – ne*)
	u cizích lidí	ano – ne*)
	ve schváleném podnájmu	ano – ne*)
	ubytovna	ano – ne*)

IV. Majetkové poměry:

Žadatel , že on ani jeho   manžel - manželka - druh - družka*)  není nájemcem, společným nájemcem, vlastníkem nebo podílovým spoluvlastníkem bytu nebo nemovitosti určené k bydlení, ani není členem bytového družstva.

Žadatel   je - není*)  nájemcem bytu  v majetku  města Sušice,  ale ten je vzhledem k věku nebo zdravotnímu stavu žadatele nebo jeho nezletilých dětí nevyhovující, a nabízí městu jeho uvolnění.

Žadatel , že on ani jeho   manžel - manželka - druh - družka*)  není dlužníkem města Sušice.

	.................................................................................................
	podpis žadatele (u manželů společný podpis)

V. Sociální situace:

Běžná:
Mimořádná (zdravotní postižení TP, ZTP, ZTP/P, bezmocnost, invalidní důchod, dávky SSP pro zdravotně postižené živelná  katastrofa,...):

Zaměstnavatel žadatele (název, adresa, telefon): 	

	Místo zaměstnání:		

	Potvrzení o výši příjmu:		 Kč/měsíčně

Zaměstnavatel manžel-a/-ky (dru-ha/-žky) žadatele (název, adresa, telefon): 	

	Místo zaměstnání:		

	Potvrzení o výši příjmu:		 Kč/měsíčně 

VI. Velikost požadovaného bytu:

Žádám o zařazení do seznamu žadatelů o pronájem bytu:
	3+1 a větších,	ano - ne*)
	2+1,	ano - ne*)
                                                                                                           1+1,     	ano - ne*)
                                                                                                           0+1,                    ano - ne*)
	bytové náhrady	 ano - ne*)
VII. Odůvodnění žádosti:

VIII. Přílohy:

Přikládám tyto přílohy: (např. potvrzení o těhotenství, lékařská potvrzení, potvrzení o výši důchodu, soudní výpověď, rozsudek o rozvodu manželství, ...)

IX. Čestné prohlášení

Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedené v žádosti o pronájem bytu uvedl/-a pravdivě. Jsem si plně vědom/a případných následků uvedení nepravdivých údajů.

Prohlašuji, že souhlasím se zpracováním a užitím výše uvedených údajů za účelem řádného projednání a rozhodnutí věci v příslušných orgánech města Sušice, souhlasím s tím, aby tyto údaje byly uvedeny v navazujících dokumentech vyhotovovaných v dané věci městem Sušice a rovněž souhlasím, aby tato listina byla vedena na MěÚ Sušice v evidenci žadatelů o pronájem bytu. K užití uvedených údajů nestanovuji jakékoli další podmínky.

V 	dne	

	.........................................................................................................
	podpis žadatele (u manželů společný podpis) 

*) Nehodící se škrtněte